Introducción
En forma contraria a la opinión popular, la relación entre la función dietética de las grasas y las enfermedades del ser humano todavía no son determinantes, lo que significa que se abren nuevas oportunidades para los investigadores del campo de la nutrición y para los especialistas en la formulación de alimentos; especialmente, de productos con bajo contenido en carbohidratos.

El conocimiento prevaleciente entre los profesionales de la medicina y la salud pública gira en el sentido de que las grasas saturadas en la dieta son un riesgo para la salud cardiovascular. No obstante, existen evidencias contundentes que incluyen algunas derivadas del trabajo que durante varios años se ha llevado a cabo en la Clínica Lifestyle Medicine de la Escuela de Medicina de la Universidad de Duke, NC., en torno al problema de la obesidad y los resultados sugieren que la relación entre las grasas en la dieta y las enfermedades del ser humano todavía no son concluyentes y que es claro que existen beneficios cuando las grasas están presentes dentro de un régimen dietético con reducción de carbohidratos y sin una restricción sustancial en el contenido de grasas.

Es muy interesante leer en los medios de información que muchos científicos están convencidos de que las grasas en la dieta son causa de enfermedades del corazón. Por ejemplo, William Connor escribió lo siguiente: “... la dieta baja en carbohidratos y la ketogénica1 alta en grasas, propuesta por el Dr. Atkins permite el consumo de carne, queso, mantequilla, crema y huevo en cantidades ilimitadas además de una pequeña cantidad de carbohidratos. Estos alimentos ciertamente son aterogénicos, más no saludables”. Daniel Steinberg sostiene que: “La intervención en la dieta de bajos niveles de colesterol en la sangre por una disminución en la ingesta de grasas saturadas a favor de grasas polinsaturadas reduce los niveles de colesterol sanguíneo y con ello, disminuye el riesgo de contraer enfermedades cardiovasculares y otras complicaciones ateroescleróticas”.

Sin embargo, después de que estas evidencias fueran reunidas e interpretadas, y aunadas al desarrollo de la “medicina con fundamento en evidencias”, los encargados de las políticas de salud médica, definieron la norma. Entonces, tomaron nuevos bríos para demostrar que el “estudio a gran escala” demostraba que se había podido reducir la morbilidad y la mortalidad. Estas normas fueron establecidas porque muchas decisiones políticas con fundamento en evidencias empíricas no siempre se han validado con otros ensayos subsecuentes. No obstante, aún cuando la intervención fuera efectiva; antes de poner en marcha una política clínica, es muy importante considerar la magnitud de los efectos, el costo-eficiencia y el número de personas que necesitan someterse a determinado tratamiento (1).

A fin de proporcionar nuevas evidencias con fundamento en estándares médicos, algunos grupos revisaron las normas y el control de pruebas en dietas bajas en grasa en relación con la incidencia de enfermedades cardiovasculares y encontraron que las evidencias todavía no son concluyentes, e.g (2,3). El artículo de Hooper publicado en el British Medical Journal señala que: “A pesar de décadas de empeño y miles de personas que siguieron el experimento, únicamente se tienen evidencias muy limitadas y sin conclusión definitiva acerca de los efectos de la modificación del consumo total de grasas saturadas, monoinsaturadas y polinsaturadas en la incidencia de la morbilidad y la mortalidad a causa de padecimientos cardiovasculares”.

Los enlaces entre carbohidratos y enfermedad empezaron a crecer
En su libro Good Calories, Bad Calories (2008), Gary Taubes revisó la historia de los tratamientos que se han seguido para el control de la obesidad y encontró que desde 1970 el consenso indica que el azúcar y el almidón son las causas dietéticas de la obesidad humana. Entonces, revisó cómo se había establecido una política de nutrición baja en grasas; aunque, durante las siguientes décadas,
observó que nunca se había comprobado si realmente mejoraban la salud humana.

Uno de los factores que han contribuido a la formación del debate actual es el cambio en la determinación del riesgo cardiometabólico (4). Cada vez hay mayor evidencia en cuando a que no todas las lipoproteínas de baja densidad (LBD) son malas. Puede ser que el riesgo cardiometabólico esté relacionado con el tamaño de las partículas de ANIAME Octubre/Diciembre 2009 LBD o con el numero de partículas LBD más que con el total de LBD.

Muchos investigadores suponen ahora que los altos niveles de pequeñas partículas de LBD o simplemente gran cantidad de partículas de LBD pueden ser causa de riesgo cardiometabólico. Si este es el caso, entonces la medición de LBD sin una estimación del tamaño o número de las partículas puede ser poco informativa.

Si el tamaño de las partículas de LBD llegan a ser más importantes que el total de LBD, entonces los triglicéridos séricos y de las lipoproteínas séricas de alta densidad (ECV) adquirirán mayor importancia como objetivo terapéutico porque altos niveles de triglicéridos y bajos niveles de ECV están bien correlacionados con niveles elevados de pequeñas partículas de LBD.

Conforme bajan los triglicéridos y aumentan los niveles de ECV se desarrolla un proceso muy importante, de tal manera que la restricción en la dieta de los carbohidratos adquiere mayor valor porque se sabe que los carbohidratos en la dieta aumentan simultáneamente tanto el suero de la insulina como los triglicéridos séricos(5).

Las dietas bajas en carbohidratos y altas en grasas parecen ser saludables
Durante la investigación y experiencia con casos empíricos en la clínica Lifestyle Medicine se ha encontrado que,
a pesar del consumo de grasas (en donde se incluyen grasas saturadas), las dietas bajas en carbohidratos mejoran los parámetros de salud. El registro de casos empíricos sugiere que los efectos de las grasas saturadas en la salud pueden ser diferentes en el contexto de una dieta baja en carbohidratos. Una de las maneras de definir las dietas bajas en carbohidratos se muestra en la Tabla 1.

Una dieta baja en carbohidratos o ketogénica contiene menos de 50 g/diarios; una dieta baja en carbohidratos contiene de 50 a 130 g/diarios; y una dieta moderada en carbohidratos contiene de 130 a 225 g/diarios. En términos prácticos, una dieta baja en carbohidratos no contiene azúcar, carbohidratos refinados y vegetales ricos en almidón. Si pensamos que una dieta baja en carbohidratos es exactamente comer “alimentos reales o naturales”, entonces es una aproximación a lo que debe ser una buena dieta para la mayoría de las personas.

Se considera que la dieta baja en carbohidratos o ketogénica debe ser el patrón que maximice el potencial para bajar la glucosa sanguínea, porque el factor dietético que aumenta el suero “post-prandial” de la glucosa y la insulina potencialmente es un carbohidrato. Esta observación permite utilizar las dietas bajas en carbohidratos para el tratamiento de la diabetes después de la medicación con insulina o cualquier otro tipo de terapia con medicamentos (6). En estudios con un seguimiento muy estricto, se ha encontrado que las dietas bajas en carbohidratos son efectivas para el problema de la obesidad con tratamientos de más de 24 meses de duración (7). La Tabla 3 muestra el efecto de dos tipos de restricción de carbohidratos: bajo en carbohidratos o ketogénico, frente a bajo en
carbohidratos. Se ha observado que las dietas bajas en carbohidratos, ketogénicas mejoran todos los tipos de síndrome metabólico.

Principios del metabolismo humano
Es importante recordar que las proteínas y las grasas son necesarias en la dieta humana, pero están sujetas a debate cuando los seres humanos necesitan carbohidratos. El metabolismo humano normal tiene muchas formas de salvaguardar una cantidad adecuada de glucosa que requieren las células glucosadas (8). Casi todas las células necesitan ácidos grasos y ketones, que proporcionan un sustituto para la glucosa en células que tienen mitocondria más no requieren ácidos grasos (e.g., el sistema nervioso central). La hipótesis de que la dieta baja en grasas es muy efectiva, necesita establecer un balance, teniendo en cuenta que el conocimiento de una buena salud del tejido humano depende de las grasas saturadas e insaturadas. Los ácidos grasos saturados constituyen la mitad de los ácidos que componen los fosfolípidos de la membrana y la tercera parte de los ácidos en los triglicéridos.

Tabla3. Westman C., Eric. “Rethinking dietary saturated fats” (2009) Lipid Technology, Vol. 21, No.5/6 May/June.

La publicación en 2003 de algunas pruebas clínicas que han encontrado efectos benéficos de las dietas bajas en carbohidratos incrementaron la popularidad de este tipo de dietas. Después de haber estudiado la obesidad y la hiperlipidemia, el grupo de investigadores en la clínica Lifestyle Medicine ha vuelto a estudiar estas dietas en el tratamiento de la diabetes melitus tipo 2 y otros problemas
médicos. De igual forma, otros investigadores de Estados Unidos e internacionales continúan con el estudio de las dietas bajas en carbohidratos y han encontrado resultados positivos (7, 9-11).

El miedo a las grasas
Se tiene la impresión de que el miedo a las grasas en la dieta es una de las razones del rechazo para llegar a la aceptación general de las dietas bajas en carbohidratos. Se supone que es una situación indeseable, porque si el consenso científico está dividido ¿Cuál es el criterio que seguirá la industria alimenticia? No obstante, cuando este miedo no-científico llega hasta la cultura, los efectos son graves, porque los expertos que tienen a su cargo el control de la evaluación de las aplicaciones no apoyarán el desarrollo de la investigación con dietas altas en grasas y aquellas personas que pertenecen a comités de estudio, pensarán que someterse a dietas altas en grasa es “poco ético” y ese miedo les llevará a pensar que la dieta “puede perjudicar su salud”. Mientras esta idea prevalezca, dificultará los caminos de la ciencia para que “por sí misma” llegue a la “respuesta correcta”. Se ha formado una especie de “prohibición científica” que impide que los investigadores no estén convencidos de la efectividad de las dietas bajas en carbohidratos y,de esta manera, no podrán comprobar sus efectos, y quizá, también piensan que si cambian de idea, dejarán de contar con los apoyos de las agencias que siguen insistiendo en buscar la respuesta alrededor de la función de las grasas y su relación con enfermedades cardiovasculares que, de antemano, asumen que son efectivas. Por fortuna un prominente investigador ha encontrado el camino correcto y demostró recientemente que: “Todas las evidencias acumuladas sobre la dieta, en relación con enfermedades y fallecimientos, deben de estar dentro de un paradigma en el cual los principales hechos que se observan permanecen, mientras que las creencias sobre la aceptación de las interpretaciones cambian” (12). En otras palabras, las opiniones que están dentro de un consenso ya se han transformado. Desde la perspectiva de los investigadores que trabajan en Duke en el estudio de la obesidad y las dietas bajas en carbohidratos, están convencidos de la necesidad de contar con productos más bajos en carbohidratos y que estén disponibles para los individuos que han seguido dietas ketogénicas bajas en carbohidratos (<20 g/diarios).

Cuando nuestros pacientes notan que su condición médica mejora porque se alimentan con “alimentos reales”, observan que los alimentos que son compatibles con una nueva forma de vida les hace sentir mejor. Estos productos pueden generalmente contener menos de 1 g o 2 g de carbohidratos en cada ración.En Duke se recomienda suprimir el uso de endulzantes no-calóricos. Los endulzantes no-calóricos, uno de los que tienen menor repercusión en los niveles de glucosa en la sangre y en otros aspectos del metabolismo como la lipolisis. Para el control del peso o prevenir el aumento de peso, es muy importante saber que estos endulzantes sin azúcar proporcionan los mismos efectos que los endulzantes naturales. Es importante saber que “libre de azúcar” no necesariamente significa “bajo en carbohidratos”. Los vegetales con gran contenido de almidón, como la pasta y el arroz pueden ser digeridos y metabolizados por sus azúcares; es decir, por sus complementos simples.

Conclusión
La nueva evaluación de la dieta / enfermedades del corazón como resultado de los estudios ha encontrado que la relación entre la grasa en la dieta y las enfermedades del corazón todavía no es concluyente tal como se había pensado. Asimismo existe un cambio hacia una nueva evaluación del riesgo cardiometabólico del suero LBD al suero de los triglicéridos y el ECV. Como el punto central
son los cambios en el riesgo cardiometabólico, el énfasis tendrá que cambiar de la restricción de una dieta de grasas (que disminuye el LBD) hacia una dieta con restricción de carbohidratos (que disminuye los triglicéridos y eleva el ECV). Si este es el caso, entonces los fabricantes que sustentan productos bajos en carbohidratos, y estilos de vida con alto consumo en grasas, cada vez, adquirirá
mayor importancia.

Reconocimientos
Este artículo fue publicado en Lipid Technology de May/ June 2009, Vol. 21, No. 5/6 en forma resumida del original publicado en Food Technology (Chicago, IL, U.S.) 2009, número 2, 27-34. Disponible en http://www.ift.org/ foodtechnology/0209feat_rethinking1.pdf

*El Dr. Eric C.- Westman es Profesor Asociado en Medicina y Director de Lifestyle Medicine Clinic en la Escuela de Medicina de la Universidad Duke, Durham, NC en Estados Unidos.

1 “Dieta ketogénica”, significa llevar a cabo una dieta baja en azúcares y carbohidratos. Del griego ‘ketosis’ o acción de ‘ketones’ o ‘energéticos’. Cuando la concentración de ‘ketones’ en el cuerpo es muy alta, se produce una concentración de azúcar, lo que baja de manera significativa la insulina; que a su vez, provoca que el páncreas empiece a producir ‘glucaugon’. Dietas bajas en carbohidratos o ketogénicas como la del Dr. Atkins que describe en su libro New Diet Revolution está basada en una restricción severa de calorías provenientes de los carbohidratos y, mientras restringe el consumo de productos ricos en almidón, los azúcares (incluyendo fruta) y exceso de sal, permite el consumo de grasas y vegetales.

Referencias

Sackett, D.L., et al. (2000) Evidence-based medicine : How to practice and teach EBM. Churchill Livingstone, Oxford, UK.
Hooper, L., et al. (2001) Dietary fat intake and prevention of cardiovascular disease: systematic review. BMJ. 322, 757-763.
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Ejemplo de dieta ketogénica (LCKD)

De acuerdo con las recomendaciones de Duke Lifestyle Medicine Clinic

Alimentos permitidos
Esta es la primera y más restrictiva fase del programa. Por ahora, se mantiene el número total de gramos de carbohidratos en cantidades menores a 20 g diarios. La dieta deberá estar compuesta exclusivamente con alimentos y bebidas descritas en esta tabla. Si los alimentos están empacados, es necesario que revise la etiqueta a fin de asegurarse que el contenido de carbohidratos es igual a cero o a 1 gramo por ración.

Consumo de cualquier cantidad de alimentos de la siguiente lista:
Carne: Res (hamburguesa, bistec, etc.), puerco (jamón sin glasear), tocino, cordero, venado, y otros tipos de carne. Con las carnes procesadas (salchichas, sausage, pepperoni, mortadela, etc.), es necesario que revise la etiqueta a fin de asegurarse que el contenido de carbohidratos es menor a 1 gramo por ración.
Aves de corral: Pollo, pavo, guajolote, pato y otras aves de corral.
Pescado y mariscos: Cualquier tipo de estos alimentos, incluyendo atún, salmón, bagre, camarón, escalopa, cangrejo, almeja y langosta. Huevo: Se permite el consumo de huevo entero sin restricción; sin embargo, se evitará el consumo de huevo sintético.

Alimentos que deberán consumirse todos los días:
Vegetales verdes: 2 tazas todos los días de: cualquier tipo de lechuga, brócoli, apio, calabaza china, poro, pepino, col blanca, col morada, cebollín, germinados, colecitas de Bruselas, berro, ejotes tiernos, espinaca, frijol de alfalfa, hojas verdes (estas son las hojas que puede consumir).
Hortalizas y vegetales: 1 taza (medida sin cocinar) todos los días de: alcacofa, espárrago, vainita de soya, coliflor, pimiento, berenjena, calabacita, betabel, cebolla, vainita de chícharo, calabaza amarilla, flor de calabaza, champiñones, jitomate, tomate, ruibarbo, endivias, chayote (con o sin espina), cilantro, coliflor, hojas de nabo.
Caldos: 1-2 diariamente. Consomé claro, es muy recomendable aunque esté con una dieta baja en sodio o para el control de la hipertensión.

Alimentos permitidos en cantidades limitadas.
Queso: 4 onzas al día. Se permite el consumo de queso fuerte como el Suizo, cheddar, brie, camembert, bleu, mozzarella, gruyere, queso crema y queso de cabra. Evite los quesos procesados, los quesos para untar o los alimentos preparados con queso.

Oliva (verde o nega): 6 diarias.
Aguacate: ½ fruta diaria.
Limón/lima en jugo: 4 cucharaditas al día.
Crema: 4 cucharadas al día.
Se permite consumir crema entera o descremada.
Salsa de soya: 4 cucharadas al día.
Mayonesa: 4 cucharadas al día.
Pickles sin azúcar: 2 al día.